[html]<table cellspacing="0" id="need"><tr><td id="lefttext" colspan="5">

ИМЯ ВНЕШНОСТИ

</td><td id="rightimg" rowspan="5"><img src="

ССЫЛКА НА ИЗОБРАЖЕНИЕ квадрат, желательно 100х100

"></td></tr><tr> <td id="lefttimg" colspan="5"></td><td></td></tr><tr><td id="lefttext2" colspan="5">

ЛЮБАЯ ИНФОРМАЦИЯ

</td><td></td></tr><tr><td id="lefttimg" colspan="5"></td><td></td></tr><tr> <td id="lefttext3" colspan="5">

ТЕКСТ ЗАЯВКИ

</td><td></td></tr></table>[/html]